ACCIÓN Y MECANISMO
Combinación de un [ANALGESICO] [ANTIPIRETICO] y un [MUCOLITICO].
Por un lado, el paracetamol ejerce efectos analgésicos y antipiréticos debidos probablemente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel central. Por el otro, la acetilcisteina, un derivado N-acetilado del aminoácido natural cisteína, reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales, favoreciendo su eliminación.

INDICACIONES
- Alivio sintomático de [RESFRIADO COMUN] y [GRIPE] que cursen con o sin fiebre, dolor leve o moderado y secreciones mucosas espesas.

POSOLOGÍA
DOSIFICACIÓN:
- Adultos y niños > 12 años, vía oral: 1 comprimido efervescente / 8-12 h. Dosis máxima: 3 comprimidos/día (600 mg de acetilcisteína).
- Niños < 12 años: se desaconseja su uso debido a sus dosis.
Duración del tratamiento: Si la fiebre, si existe, persiste después de 3 días, los otros síntomas empeoran o persisten después de 5 días, o aparecen otros síntomas, se deberá evaluar la situación clínica.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN

Disolver el comprimido efervescente en un vaso de agua. No ingerir hasta que haya cesado el burbujeo completamente.
Se recomienda beber abundante cantidad de líquido durante el día.

CONTRAINDICACIONES
- [ALERGIA A PARACETAMOL].
- Hipersensibilidad a acetilcisteina y otros compuestos relacionados con la cisteína.
- [HEPATOPATIA] (con insuficiencia hepática o sin ella), [HEPATITIS] viral. Riesgo aumentado de hepatotoxicidad.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene sorbitol. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria no deben tomar este medicamento.

PRECAUCIONES
- [ALCOHOLISMO CRONICO]: El consumo crónico de bebidas alcohólicas (más de 3-4 bebidas alcohólicas/día) puede potenciar la toxicidad hepática del paracetamol. Los alcohólicos crónicos deben evitar tratamientos prolongados o dosis excesivas de paracetamol (no deben administrase más de 2 g/día).
- [ANEMIA]: Debido a la presencia de paracetamol, es posible la aparición de alteraciones sanguíneas (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica, etc.). Se recomienda precaución evitando tratamientos prolongados. En estos pacientes existe el riesgo que no se manifieste la cianosis a pesar de las concentraciones elevadas de metahemoglobina.
- Alteraciones cardiacas o pulmonares. Se evitarán tratamientos prolongados.
- [INSUFICIENCIA RENAL] grave con aclaramiento de creatinina < 10 ml/min, el intervalo entre dos tomas será como mínimo de 8 h. En pacientes con insuficiencia renal grave o moderada puede haber acumulación de derivados conjugados de paracetamol. Tratamientos prolongados con dosis elevadas aumentan el riesgo de toxicidad renal.
- [ASMA]: Se han observado reacciones broncoespásticas en algunos pacientes asmáticos con [ALERGIA A SALICILATOS] que han ingerido paracetamol. Aunque la incidencia de reacción cruzada es baja (menos del 5%), se aconseja control clínico en estos pacientes.
Por otro lado, por contener acetilcisteina, en pacientes asmáticos con [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] grave, en aquellos con enfermedades que cursen con [ESPASMO BRONQUIAL], o con una capacidad inadecuada para toser, un incremento de la fluidez de las secreciones puede dar lugar a una obstrucción de las vías respiratorias si la expectoración no es adecuada. Se recomienda, por lo tanto, extremar las precauciones.
- [ANEMIA POR DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA]: Se han observados casos de hemólisis en pacientes que han recibido paracetamol.
- [ULCERA PEPTICA]: La acetilcisteina, por perturbar la barrera de la mucosa digestiva, podría aumentar el riesgo de hemorragias gástricas en estos pacientes. Se recomienda extremar las precauciones.
- Deficiencia hereditaria de glutation: La acetilcisteína puede reducir la producción de eritrocitos por incrementar los niveles de glutation.
- Al inicio del tratamiento la fluidificación y movilización de las secreciones puede obstruir los bronquios parcialmente, lo cual se irá atenuando a lo largo del tratamiento.
- La eventual presencia de olor sulfúreo no indica alteración del preparado, sino que es propia del acetilcisteína.
- Se debe realizar una evaluación clínica si: existiendo fiebre, persiste después de 3 días, o cuando los otros síntomas empeoran o persisten después de 5 días, o si aparecen otros síntomas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene sales de sodio. Para conocer el contenido exacto en sodio, se recomienda revisar la composición. Las formas farmacéuticas orales y parenterales con cantidades de sodio superiores a 1 mmol (23 mg)/dosis máxima diaria deberán usarse con precaución en pacientes con o con dietas pobres en sodio.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene aspartamo como excipiente, por lo que debe ser tenido en cuenta por las personas afectadas de [FENILCETONURIA]. 100 mg de aspartamo corresponden a 56,13 mg de fenilalanina.

CONSEJOS AL PACIENTE

- Se debe recomendar al paciente beber abundante cantidad de líquido, para ayudar en la fluidificación de las secreciones.
- Se debe advertir al paciente que el preparado puede presentar un ligero olor sulfúreo, característico de la acetilcisteína y no de una alteración del medicamento.
- Se debe advertir que se debe informar al médico si aparece un picor generalizado por el cuerpo.
- Se debe advertir sobre la presencia de paracetamol en la composición de este medicamento. Por ello, no deberían ingerirse, simultáneamente, otros preparados que con tengan este analgésico.
- Advertir que la dosis máxima es de 3 comprimidos diarios.
- Es recomendable acudir al médico en los siguientes casos: si, existiendo fiebre, ésta persiste después de 3 días, o cuando los otros síntomas empeoran o persisten después de 5 días, o si aparecen otros síntomas.

ADVERTENCIAS ESPECIALES

- En caso de urticaria generalizada u otros síntomas alérgicos, se recomienda suspender el tratamiento.
- Los alcohólicos crónicos deben evitar tratamientos prolongados o dosis excesivas de paracetamol (no deben administrase más de 2 g/día).
- Al inicio del tratamiento la fluidificación y movilización de las secreciones puede obstruir los bronquios parcialmente, lo cual se irá atenuando a lo largo del tratamiento.
- La fenacetina (metabolito del paracetamol) puede oscurecer la orina.

INTERACCIONES
PARACETAMOL:
El paracetamol se metaboliza a nivel hepático, dando lugar a metabolitos hepatotóxicos, por lo que puede interaccionar con fármacos que utilicen sus mismas vías de metabolización. Así, existen datos clínicos de interacciones a este nivel con los siguientes fármacos:
- Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): posible potenciación del efecto anticoagulante, por posible inhibición de la síntesis hepática de factores de coagulación. Dada su aparente escasa relevancia clínica, se considera la alternativa terapéutica a salicilatos, cuando existe terapia con anticoagulantes. No obstante, la dosis y duración del tratamiento deben ser lo más bajo posibles, con monitorización periódica del INR.
- Alcohol etílico: potenciación de la toxicidad del paracetamol, por posible inducción de la producción hepática de productos hepatotóxicos derivados del paracetamol.
- Anticolinérgicos (glicopirronio, propantelina): disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por la disminución de velocidad en el vaciado gástrico.
- Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): disminución de la biodisponibilidad del paracetamol así como potenciación de la hepatotoxicidad a sobredosis, debido a la inducción del metabolismo hepático.
- Busulfano: como el paracetamol puede disminuir el glutatión disponible, el aclaramiento de busulfano puede reducirse y aumentar sus niveles orgánicos. Se recomienda minimizar o evitar la administración de paracetamol antes (< 72 horas) o durante el tratamiento con busulfano.
- Cloranfenicol: potenciación de la toxicidad del cloranfenicol, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Estrógenos: disminución de los niveles plasmáticos de paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo.
- Exenatida: la absorción del paracetamol podría verse disminuida por exenatida, al endentecer ésta el vaciado gástrico. Esta interacción puede evitarse si se administra el analgésico 1 hora antes de exenatida.
- Isoniazida: disminución del aclaramiento de paracetamol, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Lamotrigina: disminución del área bajo curva (20%) y de la vida media (15%) de lamotrigina, con posible inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático.
- Propranolol: aumento de los niveles plasmáticos de paracetamol, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Rifampicina: aumento del aclaramiento de paracetamol por posible inducción de su metabolismo hepático.
Además, existen datos clínicos de interacciones con otros mecanismos:
- Resinas de intercambio iónico (colestiramina): disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por fijación del paracetamol en intestino.

ACETILCISTEÍNA:
- Antibióticos: La acetilcisteína podría resultar incompatible con anfotericina B, ampicilina sódica, cefalosporinas, lactobionato de eritromicina o algunas tetraciclinas. Se recomienda separar las tomas al menos un intervalo de dos horas.
- Antitusivos: La acetilcisteína aumenta la fluidez de las secreciones bronquiales, por lo que no se aconseja administrarla junto con antitusivos, que podrían inhibir el reflejo de la tos y dar lugar a una obstrucción pulmonar.
- Fármacos inhibidores de la secreción bronquial (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos H1, antiparkinsonianos, IMAO, neurolépticos): Pueden antagonizar los efectos de la acetilcisteína.
- Nitroglicerina: La acetilcisteína podría potenciar los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina y sus reacciones adversas a dosis muy elevadas (100 mg/kg).
- Sales de metales: La acetilcisteína podría presentar ciertos efectos quelantes de algunos metales como oro, calcio o hierro, por lo que disminuiría su absorción. Se recomienda distanciar la toma de suplementos minerales y acetilcisteína al menos dos horas.

EMBARAZO
Categoría B de la FDA, tanto para paracetamol como para acetilcisteína.
Respecto al paracetamol, no se han descrito problemas en humanos. Atraviesa la placenta. El uso de dosis orales terapéuticas a corto plazo está generalmente aceptado en todas las etapas del embarazo.
En lo referente a la acetilcisteína, parece atravesar la barrera placentaria. Los datos sobre un número limitado de embarazos de riesgo no mostraron reacciones adversas de acetilcisteína sobre el embarazo y la salud del feto o del recién nacido. Los estudios en algunos animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre la gestación, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal.

Por consiguiente, la administración de este medicamento sólo se acepta en el caso de que no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos.

LACTANCIA
Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de esta asociación debido a la falta de datos sobre la excreción de la acetilcisteína en la leche materna, y los efectos que esto podría tener en el lactante.
No se han descrito problemas con el paracetamol, a pesar de que se ha comprobado que es excretado con la leche materna.

NIÑOS
Debido a las dosis de este medicamento, no se recomienda su utilización en niños menores de 12 años.

ANCIANOS
No se han descrito problemas específicos en ancianos. Sin embargo, se ha observado un aumento de la semivida de eliminación del paracetamol, por lo que normalmente se recomienda reducir la dosis de adulto en un 25%. Hasta ahora no se ha establecido si el riesgo de hepatotoxicidad está aumentado en estos pacientes. Por otro lado, en ancianos suele ser más común la presencia de insuficiencia hepática o respiratoria, por lo que se recomienda utilizar con precaución la acetilcisteína y el paracetamol.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN
La acetilcisteína debe ser utilizada con precaución en pacientes cuya actividad requiera atención y que hayan observado somnolencia, mareos o hipotensión durante el tratamiento con este fármaco.

REACCIONES ADVERSAS
Los efectos adversos son, en general, infrecuentes aunque algunos podrían llegar a ser moderadamente importantes.
- Digestivas: [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA] e [HIPERACIDEZ GASTRICA], irritación gastrointestinal, malestar gástrico.
- Hepáticas: rara vez, [ICTERICIA], [AUMENTO DE TRANSAMINASAS], [HEPATOTOXICIDAD] (asociada a casos de sobredosis de paracetamol, ya sea por la ingesta de 1 dosis tóxica o varias tomas de dosis excesivas).
- Cardiovasculares: rara vez, [HIPOTENSION].
- Neurológicas/psicológicas: [CEFALEA], [TINNITUS], [SOMNOLENCIA], [MAREO], alteraciones en la marcha.
- Respiratorias: [ASMA], [ESPASMO BRONQUIAL], [TOS] excesiva que puede ser debida a la repentina fluidificación y movilización de las secreciones, que pueden obstruir parcialmente los bronquios, opresión en el pecho o dificultad respiratoria, [RINORREA], y más raramente hemorragia pulmonar; estos efectos adversos aparecen más probablemente en administración por otras vías (inhalatoria). [BRONQUITIS], [TRAQUEITIS], [HEMOPTISIS].
- Genitourinarias: el paracetamol puede provocar [NEFROPATIA] que a su vez puede evolucionar a un cuadro de insuficiencia renal, [PIURIA] esteril (orina turbia).
- Alérgicas/dermatológicas: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [PRURITO], [DERMATITIS ALERGICA], [FIEBRE], [DISNEA], [ANGIOEDEMA].
- Oftalmológicas: [VISION BORROSA].
- Hematológicas: [TROMBOPENIA], [LEUCOPENIA], [PANCITOPENIA], [NEUTROPENIA], [AGRANULOCITOSIS] y [ANEMIA HEMOLITICA].
- Metabólicas: excepcionalmente, [HIPOGLUCEMIA], en especial en niños.
- Generales: [EXCESO DE SUDORACION].

SOBREDOSIS
PARACETAMOL:

- Síntomas: mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia y dolor abdominal. Si se ha ingerido una sobredosis debe acudirse rápidamente a un centro médico aunque no haya síntomas, ya que estos, muy graves, se manifiestan generalmente al tercer día después de su ingestión.
La sobredosificación se evalúa en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestión de la sobredosis: Fase | (12-24 h): náuseas, vómitos, diaforesis, anorexia; Fase II (24-48 h): mejoría clínica, comienzan a elevarse los niveles de AST, ATL, bilirrubina y protrombina; Fase III (72-96 h): pico de hepatotoxicidad, pueden aparecer valores de 20.000 para AST; Fase IV (7-8 días): recuperación.
Se considera sobredosis de paracetamol, la ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y 100 mg/kg en niños. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los síntomas de hepatotoxicidad incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. La hepatotoxicidad no se manifiesta hasta pasadas 48-72 h después de la ingestión. Pacientes en tratamientos con barbitúricos o alcohólicos crónicos pueden ser susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol.

- Tratamiento: en todos los casos se procederá a aspiración y lavado gástrico, preferiblemente dentro de las 4 h siguientes a la ingestión.
* Antídoto específico: N-acetilcisteína 300 mg/kg (equivalente a 1.5 ml/kg de solución acuosa al 20%) vía iv durante 20 h 15 min según el siguiente esquema:
I) Adultos: Dosis de ataque: 150 mg/kg iv lenta o diluidos en 200 ml de glucosa 5% durante 15 minutos. Mantenimiento: inicialmente 50 mg/kg en 500 ml de glucosa 5% en infusión lenta durante 4 h; posteriormente, 100 mg/kg en 1000 ml de glucosa al 5% infusión iv durante 16 h.
II) Niños: El periodo en el que el tratamiento ofrece la mayor garantía de eficacia se encuentra dentro de las 8 h siguientes a la ingestión de la sobredosis. La efectividad disminuye progresivamente trascurridas 8 h, siendo ineficaz a partir de las 15 h de la intoxicación. El volumen de la solución de glucosa al 5% para infusión debe ajsutarse a la edad y peso del niño.
La administración de la solución de N-acetilcisteína 20% prodrá ser interrumpida cuando las concentraciones plasmáticas de paracetamol sean inferiores a 200 mcg/ml.
Efectos adversos de la N-acetilcisteína por vía IV: excepcionalmente, se han observado erupciones cutáneas y anafilaxia, generalmente 15 min-1 h desde el comienzo de la infusión.
N-acetilcisteína por vía oral: es preciso administrarlo antes de que transcurran 10 h desde la sobredosificación. La dosis recomendada para los adultos es: dosis inicia